1
2
3
4
הנני מצהיר/ה כי כל הנתונים שמסרתי לעיל מדוייקים ונכונים. ידוע לי, כי אם יתברר שקיבלתי בעבר תשלום מעל התיקרה המותרת, הנני מתחייב/ת בזאת להחזירו בהתאם לדרישת הנהלת הקרן. הנני מסכים להעברת המידע הנ"ל למעסיק-ע"פ דרישה
