בקשת השתתפות בשכר לימוד לקורס/השתלמות

פרטי המבקש/ת

כתובת מגורים

פרטי קורס/השתלמות

המוסד המלמד

שם הקורס/השתלמות

סה"כ שעות לימוד

עלות הקורס

תאריך התחלה

תאריך סיום

1

תאריך התחלה
תאריך סיום

2

תאריך התחלה
תאריך סיום

3

תאריך התחלה
תאריך סיום

4

תאריך התחלה
תאריך סיום

לבקשה זו מצורפים המסמכים הבאים

חשבונית מס קבלה

תעודת גמר/סיום מאושרת ע"י מקום העבודה

תלוש שכר אחרון מאושר ע"י מקום העבודה

הצהרת המעסיק על השתתפות/אי השתתפות בשכר לימוד

הנני מצהיר/ה כי כל הנתונים שמסרתי לעיל מדוייקים ונכונים. ידוע לי, כי אם יתברר שקיבלתי בעבר תשלום מעל התיקרה המותרת, הנני מתחייב/ת בזאת להחזירו בהתאם לדרישת הנהלת הקרן. הנני מסכים להעברת המידע הנ"ל למעסיק-ע"פ דרישה